West Nipissing General Hospital

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Demande pour le conseil d’administration de la Foundation

    * Tous les champs sont obligatoires

    Titre préféré*











    Qualifications*

    Je, soussigné(e), présente ma candidature pour être considéré(e) pour une nomination à titre de membre du conseil d’administration de la Fondation de l’Hôpital général de Nipissing Ouest (HGNO), et ce faisant, je reconnais et declare ce qui suit:

    Avez-vous au moins 18 ans?

    Êtes-vous membre du conseil d’administration de l’Hôpital général de Nipissing Ouest?

    Êtes-vous membre du personnel professionnel de l’Hôpital?

    Êtes-vous un employé actuel ou anciel de l’Hôpital général de Nipissing Ouest?

    Résidez-vous ou exercez-vous des activités commerciales dans la region desservie par l’Hôpital général
    de Nipissing Ouest?

    Êtes-vous l’époux(se), le coinjoint de fait, l’enfant, le parent, le frère ou la soeur d’un membre du
    personnel professionnel ayant des privileges ou d’un employé de l’Hôpital, ou avez-vous toute autre relation pouvant nuire à votre indépendance décisionnelle?

    Êtes-vous en situation de faillite non libérée?

    Avez-vous déjà été reconnu(e) coupable d’une infraction criminelle?